Prípravky GPP 1

Chcem sa zaregistrovať ako:

Pretože natívny GLP-1 sa z tela veľmi rýchlo vylučuje v dôsledku renálneho klírensu a deštrukcie enzýmom DPP-4, najprv sa vyvinul DPP-4 rezistentný voči receptoru GLP-1 (GLP-1P) rezistentný na deštrukciu, ktorý sa nazýva Exenatide. V Spojených štátoch sa začal používať na liečbu T2DM agonistom z apríla 2005. Potom bol vyvinutý ďalší agonista GLP-1P, ktorý sa líši od natívneho GLP-1 iba v jednej aminokyseline a ktorý sa nazýva lyraglutid. Liraglutid je analógom ľudského GLP-1, pretože sa odlišuje od natívneho GLP-1 len na rozdiel od exenatidu, a preto sa tento nazýva mimetikum GLP-1. Ale obaja sú agonistami GLP-1P, to znamená, že si uvedomujú účinok v dôsledku spojenia s receptormi GLP-1..

Agonisti GLP-1P v závislosti od glukózy zvyšujú sekréciu inzulínu, inhibujú sekréciu glukagónu a obnovujú prvú fázu vylučovania inzulínu v T2DM. Spomaľujú vyprázdňovanie žalúdka, znižujú chuť do jedla, čo vedie k postupnému, ale viditeľnému úbytku hmotnosti, čo je obzvlášť dôležité pre pacientov s cukrovkou 2. typu a nadváhou. GLP-1P je prítomný v kardiomyocytoch a endoteliálnych bunkách a v predklinických štúdiách sa ukázalo, že stimulácia GLP-1P môže mať kardioprotektívny účinok a môže znížiť veľkosť infarktovej zóny pri pokusoch na zvieratách. Obmedzené štúdie ukázali, že GLP-1 môže pomôcť udržať funkciu srdca a zlepšiť srdcový výdaj u ľudí so srdcovým zlyhaním alebo infarktom myokardu. Agonisti GLP-1P znižujú krvný tlak a zlepšujú lipidový profil v plazme u pacientov s cukrovkou 2. typu

Najvýznamnejšie vedľajšie účinky agonistov GLP-1P sú nauzea a vracanie, ktorých intenzita sa pri pokračujúcej liečbe znižuje..

MIMETICKÝ GPP-1 EKZENATID (BAYETA)

Na stránke www.byetta.com sú uvedené dostatočne podrobné a rýchlo aktualizované pokyny pre službu Byte

Farmakokinetika a farmakodynamika. Eliminačný polčas exenatidu je 2,4 hodiny, maximálna koncentrácia sa dosiahne po 2,1 hodinách a trvanie účinku je až 10 hodín po podaní. Po podaní Exenatidu sa koncentrácia inzulínu zvyšuje v závislosti od dávky po 3 hodinách, čo vedie k významnému zníženiu glykémie vrátane hladovania. U pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek je klírens exenatidu znížený 10-krát, a preto sa neodporúča na liečbu týchto pacientov. Dysfunkcia pečene neovplyvňuje farmakokinetiku exenatidu.

Interakcia s inými liekmi. Podobne ako iné lieky znižujúce cukor, exenatid interaguje s liekmi, ktoré zvyšujú alebo znižujú glykémiu, čo si vyžaduje určitú pozornosť pri kompenzácii cukrovky, keď sa predpisujú spolu s exenatidom. Špecificky sa študovala interakcia exenatidu s acetamifénom, digoxínom, lisinoprilom, lovastatínom a warfarínom. Exenatid znížil biologickú dostupnosť acetamifénu a jeho maximálnu koncentráciu. Digoxín predĺžil čas na dosiahnutie maximálnej koncentrácie a maximálnej koncentrácie, keď sa podával v spojení s Exenatidom. V prípade lisinoprilu bola maximálna koncentrácia predĺžená o 2 hodiny av lovasatíne - o 4 hodiny pod vplyvom Exenatidu. Predpokladá sa, že tieto účinky sú spôsobené oneskorenou charakteristikou vyprázdňovania žalúdka Exenatidu, ktorej normálne fungovanie je potrebné na získanie adekvátnych farmakokinetických údajov pre perorálne prípravky. Z tohto hľadiska sa odporúča, aby sa akékoľvek perorálne lieky (vrátane perorálnych antibiotík a antikoncepcie) užili 1 hodinu pred podaním Exenatidu. Pokiaľ ide o acetamifén, odporúča sa užiť ho buď 1 pred, alebo 4 hodiny po podaní Exenatidu. U pacientov užívajúcich warfarín môže exenatid zmeniť dobu zrážania. V tejto súvislosti sa odporúča zmerať čas zrážania krvi u pacientov, ktorí dostávajú warfarín, a to pred vymenovaním exenatidu, ako aj počas liečby..

Liečivo, dávky a liečebné režimy

BAYETA (BYETTA) (spoločnosť ELI LILLY, USA) - Exenatid, roztok na subkutánne podanie, v 1 ml 250 μg, 1,2 a 2,4 ml injekčných perách.

Keďže Exenatide spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka, odporúča sa ho podať najskôr 60 minút pred dvoma hlavnými jedlami, zvyčajne ráno a večer. Exenatid sa podáva subkutánne a interval medzi injekciami by mal byť najmenej 6 hodín. Pacienti si liek aplikujú sami do stehna, brucha alebo ramena. U pacientov dostávajúcich sulfónamid alebo metformín je počiatočná dávka exenatidu 5 mcg / 2-krát denne. V prípade dobrej klinickej tolerancie lieku po dobu 1 mesiaca by sa jeho dávka mala zvýšiť na 10 μg / 2-krát denne. Pacientov treba osobitne upozorniť, že liek sa nemá podávať po jedle a že sa nemá vynechať injekcia lieku. V lekárenskej sieti Ruska je iba jeden liek Exenatide: Baeta

Indikácie. Vzhľadom na svoju vysokú cenu ju možno použiť vo veľmi obmedzenej kategórii pacientov z dôvodu preferenčnej štátnej bezpečnosti. Liek sa používa na liečenie T2DM ako vo forme monoterapie, tak v kombinácii s tabletou znižujúcou hladinu cukru, a pri zohľadnení jeho účinku na telesnú hmotnosť, výhodne u úplných pacientov s T2DM, najmä s vysokým stupňom obezity (morbidná obezita). V štúdiách, v ktorých bol Exenatide predpísaný 10 mg 2-krát denne po dobu 26-36 týždňov, sa na konci liečby hladina HbA 1c znížila o 0,8-1,1% a hmotnosť - o 1,6 - 2,8 kilogram Je potrebné poznamenať, že čím vyššia je počiatočná hmotnosť pacienta, zvyčajne je absolútny pokles telesnej hmotnosti väčší.

V súčasnosti prechádza klinickými štúdiami Exenatid s predĺženým účinkom (Bydurion), ktorý sa podáva 1-krát týždenne.

Kontraindikácie, vedľajšie účinky a obmedzenia. Exenatid nie je predpísaný pacientom, ktorí dostávajú inzulín, a to ani s T2DM, ani pacientom v stave ketoacidózy. Nie je to predpísané pre deti, pretože takéto štúdie ešte neboli vykonané. Nenahrádza inzulínovú terapiu.

Anti-exenatidové protilátky sú zriedkavé a môžu znižovať účinnosť exenatidu..

V klinických štúdiách sa vedľajšie účinky prejavili ako nauzea (

40%), vracanie, hnačka, závraty, bolesti hlavy, úzkosť a dyspepsia. Nevoľnosť, ktorá sa pri Exenatide často vyskytuje, sa pri pokračujúcej liečbe zvyčajne znižuje. V kombinácii so sulfanilamidmi sa zvyšuje riziko hypoglykémie, preto sa odporúča znížiť dávku sulfanilamidu, keď sa k liečbe pridá exenatid..

Kontraindikácie pri užívaní drog Bayeta:

- diabetes mellitus 1. typu alebo prítomnosť diabetickej ketoacidózy;

- závažné zlyhanie obličiek (CC

- prítomnosť závažných gastrointestinálnych ochorení so sprievodnou gastroparézou;

- laktácia (dojčenie);

- deti do 18 rokov (bezpečnosť a účinnosť lieku u detí nebola stanovená);

- precitlivenosť na zložky lieku.

- analóg ľudského GLP-1 (97% homológia s natívnym ľudským GLP-1)

Na webovej stránke www.rxlist.com/victoza-drug.htm a na webovej stránke www.victoza.com je k dispozícii dostatočne komplexný a rýchlo aktualizovaný návod na používanie systému Victoza.

Mechanizmus akcie. Liraglutid vedie k glukózou závislej stimulácii sekrécie inzulínu a potláča patologicky vysokú sekréciu glukagónu u pacienta s cukrovkou. Závislosť od glukózy znamená, že účinok lieku na zníženie hladiny cukru sa pozoruje iba vtedy, ak glykémia prekročí hladinu nalačno. V dôsledku toho je riziko rozvoja hypoglykémie pri použití liraglutidu ako monoterapie minimálne.

Okrem toho, Lyraglutid, podobne ako natívny ľudský GLP-1, pomáha znižovať glykémiu (najmä prandiálnu) v dôsledku mechanizmov bez inzulínu, spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka a znižuje príjem potravy..

Lyraglutid, ktorý potláča chuť do jedla, pomáha pri znižovaní telesnej hmotnosti pri obezite, najmä v dôsledku zníženia viscerálnej tukovej hmoty.

Liraglutid, podobne ako natívny ľudský GLP-1, je schopný do určitej miery obnoviť funkciu ß buniek, zvýšiť ich hmotnosť a znížiť apoptózu, čo potvrdzuje hodnotenie homeostatického modelu funkcie pankreatických beta buniek (index NOMA) a pomer inzulínu k proinzulínu. To zlepšuje tak prvú, ako aj druhú fázu vylučovania inzulínu

farmakokinetika Ľudská molekula analógu GLP-1 v lieku Lyraglutid sa líši od ľudského GLP-1 iba v jednej aminokyseline, čo je 97% homológia s natívnym ľudským GLP-1. Názov - „analóg ľudského GLP-1“. Liraglutid je ľudská analógová molekula GLP-1, ktorá je spojená s molekulou mastnej kyseliny, čo vedie k samo-asociácii molekúl a väzbe liraglutidu na proteíny v podkožnom tuku a v dôsledku toho sa absorpcia liečiva spomaľuje. V priebehu dosiahnutia maximálnej plazmatickej koncentrácie po jednorazovej subkutánnej injekcii je to 8-12 hodín. Pri dennom podaní sa stabilná koncentrácia počas dňa udržuje od 4. dňa..

V krvi sa liraglutid takmer úplne (> 98%) viaže na krvný albumín a potom sa z tohto spojenia pomaly uvoľňuje, čo má špecifický účinok. Okrem toho prítomnosť mastnej kyseliny v prípravku poskytuje vysokú úroveň enzymatickej stability, pokiaľ ide o dipeptidylpeptidázu-4 (DPP-4) a enzýmovo neutrálnu endopeptidázu (NEP), čo tiež pomáha predĺžiť pôsobenie liečiva. Výsledkom je, že polčas rozpadu lyraglutidu dosahuje 13 hodín, trvanie účinku je 24 hodín, a preto sa liek podáva raz denne. Pôsobenie liraglutidu závisí od dávky.

Lyraglutid sa metabolizuje endogénne, podobne ako veľké proteíny, bez zapojenia akéhokoľvek špecifického orgánu ako cesty vylučovania. Iba 6% a 5% podaného rádioizotopového liraglutidu sa nachádza vo forme metabolitov spojených s liraglutidom v moči a stolici. ktorý umožňuje použitie liraglutidu aj u pacientov s nealkoholickým mastným ochorením pečene a miernym zlyhaním obličiek.

Plocha pod kinetickou krivkou lyraglutidu (AUC, expozícia) u pacientov s miernym, stredne ťažkým a ťažkým zlyhaním pečene sa znížila o 13, 23 a 42%. Expozícia liraglutidu u pacientov s miernou (CC 50 - 80 ml / min), stredne ťažkou (CC 30 - 50 ml / min) a závažnou (CC)

Vek, pohlavie, index telesnej hmotnosti (BMI) a etnicita nemajú klinicky významný vplyv na farmakokinetické vlastnosti lyraglutidu.

U detí s liraglutidom sa nevykonali žiadne štúdie.

Interakcia s inými liekmi. Liraglutid prakticky nereaguje s liekmi, ktoré sú metabolizované enzýmovými systémami cytochrómu P450. Mierne oneskorenie vyprázdňovania žalúdka spôsobené liraglutidom môže ovplyvniť absorpciu perorálnych liekov užívaných pacientom. Liraglutid nemá klinicky významný vplyv na farmakokinetické parametre antikoncepcie paracetamolu, atorvastatínu, griseofulvínu, lisinoprilu a digoxínu a etinylestradiolu a levonorgestrelu. Štúdie o interakcii liraglutidu s warfarínom sa nevykonali.

Liečivo, dávky a liečebné režimy

VICTOSA (VICTOZA)

(spoločnosť NOVO NORDISK, Dánsko) - liraglutid, roztok na subkutánne podanie 6 mg / 1 ml; náplne v 3 ml injekčných perách, 18 mg v jednom injekčnom pere

Liek Viktoza sa podáva výlučne subkutánne 1krát denne. na brucho, stehno alebo rameno kedykoľvek, bez ohľadu na príjem potravy. Je výhodné podávať liečivo približne v rovnakom čase dňa, čo je pre pacienta výhodné. Počiatočná dávka lieku je 0,6 mg / deň. Po použití lieku najmenej jeden týždeň sa má dávka zvýšiť na 1,2 mg. Aby sa dosiahla najlepšia glykemická kontrola, dávka Viktozy sa môže zvýšiť na maximálnu dávku 1,8 mg, ale iba po jej použití v dávke 1,2 mg najmenej jeden týždeň. Na úpravu dávky lieku Viktoza nie je potrebné vlastné monitorovanie hladiny glukózy v krvi.

V závislosti od veku nie je potrebná žiadna úprava dávky lieku Victoza, hoci skúsenosti s užívaním lieku u pacientov vo veku 75 rokov a starších sú dnes malé..

Indikácie a účinnosť. Liek Victoza (Liraglutid) sa môže používať v T2DM ako:

- monoterapia ako doplnok výživy a cvičenia;

- ako súčasť kombinovanej terapie s metformínom, derivátmi sulfonylmočoviny (PSM) alebo metformínom a pioglitazónom;

- u pacientov s nedostatočnou glykemickou kontrolou na pozadí predchádzajúcej liečby 1-2 perorálnymi hypoglykemickými látkami (PRSP), keď sa používajú maximálne tolerované dávky metfomínu a PSM.

.Victoza sa môže používať ako monoterapia pri T2DM av tomto prípade to spôsobuje významné (2,1% pre HbA 1 c> 9,5%) a dlhodobé (12 mesiacov) zníženie HbA1c v porovnaní s rovnakým ukazovateľom u pacientov liečené glimepiridom. A počet pacientov, ktorí dosiahli hladinu HbA1c

Victoza sa odporúča predpisovať popri súčasnej liečbe metformínom alebo kombinovanej liečbe metformínom a pioglitazónom. Liečba metformínom a / alebo pioglitazónom môže pokračovať v predchádzajúcich dávkach. Victose sa môže predpísať spolu so sulfanilamidovým liekom alebo sa môže pripojiť ku kombinovanej terapii so sulfanilamidom a metformínom. Na úpravu dávky lieku Viktoza sa nevyžaduje vlastné monitorovanie hladiny glukózy v krvi - vďaka analógu GLP-1 nemôže klesnúť pod normálne hodnoty. Ak sa však liek Viktoza kombinuje so sulfonylmočovinovými derivátmi, riziko hypoglykémie je celkom reálne, a preto je v týchto prípadoch potrebné často kontrolovať glykémiu najmenej na začiatku liečby. Ak sa Victose pridáva k liečbe sulfanilamidom, môže byť potrebné zníženie dávky sulfanilamidu, aby sa minimalizovalo riziko hypoglykémie..

V 26. týždni užívania lieku v kombinácii s metformínom, derivátmi sulfonylmočoviny alebo kombináciou metformínu a tiazolidíndiónu sa počet pacientov, ktorí dosiahli HbA1c ≤ 6,5%, významne zvýšil v porovnaní s počtom pacientov, ktorí dostávali liečbu antidiabetickými tabletami bez pridania lieku Victoza., Liek Viktoza ako súčasť kombinovanej terapie s metformínom + glimepiridom alebo metformínom + rosiglitazónom počas 26 týždňov spôsobil významné a trvalé zníženie HbA1c v porovnaní s placebom.

Hladina glukózy nalačno nalačno klesla o 0,7 až 2,4 mmol / l, keď sa Victoza užívala v monoterapii alebo v kombinácii s jedným alebo dvoma perorálnymi hypoglykemickými látkami. Toto zníženie bolo pozorované už počas prvých dvoch týždňov od začiatku liečby.

Victorova úprava dávky sa nevyžaduje v závislosti od veku, hoci skúsenosti s užívaním lieku u pacientov vo veku 75 rokov a starších sú dnes malé. U pacientov s miernym zlyhaním obličiek nie je potrebné zníženie dávky.

Victose znižuje telesnú hmotnosť. Terapia liraglutidom vedie k spoľahlivému a trvalému poklesu telesnej hmotnosti, najmä v dôsledku zníženia viscerálneho a brušného tuku. Počas 52-týždňovej monoterapie liekom Viktoza sa pozoroval pokles telesnej hmotnosti v priemere o 1,0 - 2,8 kg. Pri kombinácii lieku Viktoza s liekmi metformín, glimepirid a / alebo rosiglitazón sa pozoruje pokles telesnej hmotnosti. Pri kombinácii lieku Viktoza s metformínom sa objem podkožného tuku znížil o 13 - 17%. Najväčší pokles telesnej hmotnosti sa pozoroval u pacientov so spočiatkom zvýšeným indexom telesnej hmotnosti (BMI). Strata hmotnosti nezávisí od prejavu takého vedľajšieho účinku liečby, ako je nevoľnosť

Vo všetkých klinických štúdiách liek Victoza spôsobil pokles systolického krvného tlaku v priemere o 2,3 - 6,7 mm Hg a pred začiatkom chudnutia..

Vedľajšie účinky, obmedzenia a kontraindikácie. Victoza je pacientmi dobre tolerovaná. Najbežnejšie vedľajšie účinky spojené s užívaním liraglutidu sú poruchy gastrointestinálneho traktu: nevoľnosť, hnačka a niekedy zvracanie. Tieto nežiaduce účinky sú zvyčajne mierne, častejšie sa vyskytujú na začiatku liečby a ako liečba pokračuje, závažnosť reakcie sa postupne znižuje, aby sa úplne zastavili dyspeptické symptómy..

Victoza je pacientmi dobre tolerovaná.

Najbežnejšie vedľajšie účinky spojené s užívaním liraglutidu sú poruchy gastrointestinálneho traktu: nevoľnosť, hnačka a niekedy zvracanie. Tieto nežiaduce účinky sú zvyčajne mierne, častejšie sa vyskytujú na začiatku liečby a ako liečba pokračuje, závažnosť reakcie sa postupne znižuje, aby sa úplne zastavili dyspeptické symptómy..

Riziko vzniku hypoglykemických stavov na pozadí monoterapie liraglutidmi je porovnateľné s placebom. Pri kombinácii s inými liekmi znižujúcimi cukor sa frekvencia hypoglykémie môže zvyšovať v závislosti od typu a dávky lieku znižujúceho cukor, v kombinácii s ktorou sa Viktoza používa..

Je opísaný vývoj hyperplázie C-buniek a nádorov C-buniek (vrátane karcinómov) v štúdiách na myšiach a potkanoch so zavedením liraglutidu v dávkach výrazne vyšších ako sú dávky používané pri liečbe T2DM. Pokiaľ však ide o ľudí, podobný účinok liraglutidu sa v súčasnosti nepreukázal. V klinických štúdiách, vrátane dlhodobých, boli najčastejšími vedľajšími účinkami štítnej žľazy pri užívaní lieku Viktoza benígne nádory štítnej žľazy, zvýšenie hladiny kalcitonínu v sére a struma, ktoré sa zaznamenali v 0,5%, 1% a 0,8 % pacientov, resp.

Vzhľadom na vyššie uvedené výsledky výskumu je liraglutid kontraindikovaný iba vo veľmi zriedkavých prípadoch, konkrétne u pacientov s familiárnymi formami medulárnej rakoviny štítnej žľazy štítnej žľazy a pacientov s syndrómom mnohopočetnej endokrinnej neoplázie typu 2 (MEN 2)..

Program klinického výskumu pre liraglutid hlásil 7 prípadov pankreatitídy u pacientov liečených týmto analógom GLP-1 (2,2 na 1 000 pacientov za rok). Niektorí z týchto pacientov mali iné rizikové faktory pre pankreatitídu (cholelitiáza v anamnéze, abúzus alkoholu). Niektorí pacienti zaradení do programu LEAD naznačili predchádzajúcu akútnu alebo chronickú pankreatitídu. Okrem toho sa u žiadnej z nich počas liečby liraglutidom nevyvinula pankreatitída.

V súčasnosti teda nie sú k dispozícii dostatočné údaje na zistenie príčinnej súvislosti medzi rizikom vzniku akútnej pankreatitídy a liečbou lyraglutidom..

Malo by sa však pamätať na to, že riziko vzniku pankreatitídy u pacientov s diabetom typu 2 je 2,8-krát vyššie ako v bežnej populácii a dosahuje približne 4,2 prípadov na 1 000 pacientov za rok. V tomto ohľade, ak má pacient v anamnéze pankreatitídu alebo cholelitiázu alebo chronicky zneužíva alkohol, liek Viktoza by sa mal predpisovať opatrne.

V súčasnosti sú obmedzené skúsenosti s užívaním lieku Victoza u pacientov so zlyhaním pečene, preto je kontraindikované na použitie pri zlyhaní pečene akéhokoľvek stupňa..

Liek Victose je kontraindikovaný u žien počas gravidity a laktácie, pretože sa u týchto pacientov s liraglutidom za týchto podmienok nevykonali žiadne štúdie..

Použitie lieku Victosa je kontraindikované u pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek vrátane u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek.

Vzhľadom na obmedzené skúsenosti s použitím sa odporúča používať opatrne u pacientov s funkčnou triedou I a II srdcového zlyhania podľa klasifikácie NYHA; zhoršená funkcia obličiek stredne závažná; osoby staršie ako 75 rokov.

Kontraindikácie pri užívaní drogy Viktoza:

- diabetes mellitus 1. typu;

- obdobie dojčenia;

- Precitlivenosť na liečivo alebo iné zložky, ktoré tvoria liečivo.

- závažné poškodenie obličiek (GFR

- zhoršená funkcia pečene;

- zlyhanie srdca funkčnej triedy III a IV podľa klasifikácie NYHA;

Prípravky GPP 1

V septembri 2019 americký úrad pre potraviny a liečivá (FDA) schválil nový liek proti cukrovke 2. typu od Novo Nordisk, Ribelsus, orálneho agonistu receptora peptidu 1 glukagónu (aGPP). -1) semaglutid. „Ribelsus“ sa stal prvou drogou na svete v tejto skupine, ktorá sa používa na perorálne podávanie. Je známe, že predtým sa lieky založené na peptidových zlúčeninách nepoužívali orálne kvôli deštrukcii žalúdka a dvanástnika agresívnym prostredím. Farmakologickým znakom Ribelsusu, ktorý umožňuje jeho absorpciu v zažívacom trakte, je to, že toto liečivo je kombinované v jednej tablete s kaprylátom N- [8- (2-hydroxybenzoyl) amino] kaprinátu sodného (N- [8- (2-hydroxybenzoyl)). amino] kaprylát - SNAC). SNAC podporuje absorpciu semaglutidu v žalúdku v dôsledku lokálneho zvýšenia pH, čo vedie k zvýšeniu rozpustnosti liečiva a chráni ho pred proteolýzou. Takto je možné orálne podávanie peptidového prípravku. SNAC vytvára vo vnútri žalúdočnej sliznice akési mikroprostredie, ktoré umožňuje absorpciu liečiva a jeho účinky nie sú horšie ako roztoky aHPP-1 na subkutánne podávanie..

Rozsiahla klinická štúdia PIONEER zahŕňala 10 klinických štúdií fázy III, na ktorých sa zúčastnilo celkom 9,5 tisíc pacientov, čo potvrdilo bezpečnosť a účinnosť Ribelsusu. Liek bol hodnotený ako v monoterapii, tak v kombinácii s metformínom, sulfonylmočovinovými prípravkami, inhibítormi glukózy sodíka typu 2 (SGLT 2), inzulínmi, tiazolidíndiónmi, clayidmi a inhibítormi alfa-glukozidázy. Terapeutická účinnosť perorálneho semaglutidu sa porovnávala s placebom, empagliflosínom, sitagliptínom, liraglutidom, dulaglutidom. Liek bol testovaný aj u pacientov s diabetom 2. typu so stredne ťažkým zlyhaním obličiek (odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie 30-59 ml / min / 1,73 m2). Účinnosť použitia Ribelsusu nezávisla od veku, pohlavia, rasy, etnicity, indexu telesnej hmotnosti, hmotnosti, trvania cukrovky a stupňa narušenej funkcie obličiek. Prevažná väčšina klinických štúdií v perorálnych semaglutidových skupinách preukázala štatisticky významnú prevahu v porovnaní s porovnávacími skupinami pri znižovaní HbA1c a telesnej hmotnosti: o 1,0 - 1,8%, respektíve o 2 až 5 kg. Preukázalo sa tiež zníženie rizika významných nežiaducich udalostí z kardiovaskulárneho systému (MACE) o 21% - smrť v dôsledku kardiovaskulárneho ochorenia, neletálneho infarktu myokardu alebo neletálnej mozgovej príhody..

V USA je perorálny semaglutid dostupný v blistroch so 7 a 14 mg tabletami. Poznamenáva sa, že pri užívaní tohto liečiva nie je dovolené delenie, štiepenie alebo drvenie tablety, aby sa zabránilo zhoršeniu absorpcie v zažívacom trakte. Liek sa užíva na lačný žalúdok a umyje sa malým množstvom vody, čo je potrebné na zabezpečenie dostatočnej absorpcie v žalúdku, a nie prechodu orgánu prechádzajúceho do dvanástnika. Pacienti by mali začať konzumovať jedlo, iné tekutiny a lieky najskôr 30-60 minút po užití lieku. To je nevyhnutné, aby vytvorené mikroprostredie umožnilo absorpciu liečiva a vstup do systémového obehu.

Existujú tiež obmedzenia týkajúce sa užívania tejto drogy. Liek Ribelsus nie je určený na použitie osobami trpiacimi cukrovkou typu 1 a so stavom diabetickej ketoacidózy. Liek sa neskúmal u pacientov mladších ako 18 rokov a v súčasnosti tiež nie je liekom prvej línie na liečbu cukrovky. Je dôležité poznamenať, že skupina aHPP-1 má závažné vedľajšie účinky: zvýšené riziko vzniku medulárnej rakoviny štítnej žľazy. V testoch na hlodavcoch viedli semaglutidy k rozvoju C-bunkových nádorov štítnej žľazy, preto je tento liek kontraindikovaný v prípade individuálnej alebo rodinnej anamnézy medulárneho karcinómu štítnej žľazy, ako aj v prípade syndrómu endokrinnej neoplázie 2. typu (MEN 2). Nie je známe, ako nežiaduce je liek v prítomnosti pankreatitídy, tehotenstva a laktácie..

Zostáva nezmenené, že lieky aHPP-1 sú v súčasnosti jedným z hlavných pilierov liečby diabetes mellitus 2. typu z dôvodu ich mnohonásobných účinkov na všetky známe patogénne väzby tejto metabolickej poruchy, prítomnosti kardioprotektívneho účinku a schopnosti znižovať telesnú hmotnosť prostredníctvom rôznych mechanizmov - priame a priame nepriame. Výskyt Ribelsusu na trhu s antidiabetikami umožní lekárom a pacientom vyhodnotiť účinnosť tejto skupiny liekov bez použitia injekčných foriem, čo niekedy pacientom prináša nepríjemnosti a nepohodlie..

FDA schvaľuje prvý orálny agonista receptora GLP-1 pre diabetes typu 2

20. septembra webová stránka amerického úradu pre potraviny a liečivá (FDA) oznámila, že v USA bola semaglutidová tableta schválená na liečbu pacientov s diabetes mellitus 2. typu (DM). Doteraz bol tento agonista peptidu-1 receptora glukagónu (GLP-1), podobne ako iné lieky tejto triedy, k dispozícii iba v injekčnej forme (injekcie sa vyžadovali týždenne), čo podľa odborníkov mohlo nepriaznivo ovplyvniť dodržiavanie liečby pacientom.

Semaglutid bol prvý liek zo skupiny agonistov receptora GLP-1, ktorý bol dostupný vo forme tabliet (dve možnosti dávkovania 7 a 14 mg). Predpokladom schválenia FDA boli výsledky viacročného čiastočne ukončeného výskumného programu PIONEER, ktorý zahŕňal celkovo viac ako 8 000 pacientov s diabetom 2. typu v 10 klinických štúdiách..

Najvýznamnejšou z nich z hľadiska prijatia drogy na trh bola štúdia PIONEER 6, ktorá bola uverejnená na konci augusta tohto roku v časopise NEJM. Cieľom štúdie bolo zhodnotiť kardiovaskulárnu bezpečnosť perorálnej formy semaglutidu u pacientov s diabetom 2. typu, ktorí majú vysoké kardiovaskulárne riziko. Štúdia sa uskutočňovala s použitím modelu inferiority a jej hlavným výsledkom bolo potvrdenie nemenej kardiovaskulárnej bezpečnosti perorálnej formy semaglutidu v porovnaní s placebom..

Pripomeňme, že agonisti receptora GLP-1, ktorého je semaglutid reprezentatívny, spolu s inhibítormi transportu glukózy sodíka a glukózy 2, sú jedinými antidiabetikami, u ktorých bola preukázaná možnosť zníženia rizika kardiovaskulárnych príhod u pacientov s cukrovkou 2. typu. V prípade semaglutidu sa preto vykonala štúdia SUSTAIN-6, v ktorej u pacientov s cukrovkou 2. typu a vysokým rizikom vzniku kardiovaskulárnych ochorení liek prekročil placebo v jeho účinku na primárny cieľový ukazovateľ (kardiovaskulárna úmrtnosť, nefatálny infarkt myokardu, mozgová príhoda; relatívne riziko 0,74; 95% interval spoľahlivosti 0,58 - 0,95; p = 0,02).

V súčasnosti spoločnosť čaká na schválenie orálnej formy semaglutidu Európskou agentúrou pre lieky (plánované na prvý štvrťrok 2020).

2. Husain M, Birkenfeld A, Donsmark M, Dungan K, Eliaschewitz F, Franco D, a kol. N Engl J Med. 2019; 381 (9): 841-851.

3. Marso S, Bain S, Consoli A, Eliaschewitz F, Jodar E, Leiter L, a kol. N Engl J Med. 2016; 375 (19): 1834-1844.

Prípravky GPP 1

Kasymalieva R., Shalakhanova Z., Seitmatova G., Baimagambetov A.

Po celom svete sa záťaž cukrovky typu 2 postupne zvyšuje a zvyšuje sa obezita a starnutie populácie. Každý rok sa u 7 miliónov ľudí vyvinie cukrovka. To zvyšuje počet pacientov s cukrovkou o 2 osoby každých 10 sekúnd..

Diabetes mellitus je multisystémová porucha spojená s takmer dvojnásobným zvýšením rizika nepriaznivých kardiovaskulárnych následkov, vrátane koronárnych srdcových chorôb, mozgovej príhody a kardiovaskulárnej úmrtnosti. Diabetes mellitus (DM) je spojený s vysokou pravdepodobnosťou vzniku kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s ischemickou chorobou srdca (CHD): v 75% prípadov je to príčina hospitalizácie av 80% prípadov - smrteľné následky. Riziko kardiovaskulárnych komplikácií sa zvyšuje so zvyšovaním počtu rizikových faktorov spojených s cukrovkou 2. typu (T2DM), vrátane vysokej hladiny cukru v krvi, nadváhy, obezity, vysokého krvného tlaku a porúch metabolizmu lipidov. Iba asi 10 percent ľudí s T2DM je schopných kontrolovať všetky štyri z týchto rizikových faktorov spojených s kardiovaskulárnym ochorením. Niekoľko štúdií ukázalo, že ľudia s diabetom majú celoživotné riziko rozvoja infarktu myokardu, čo nám umožňuje považovať diabetes za „ischemický ekvivalent srdcových chorôb“. Podľa štatistík je známe, že muži stredného veku s cukrovkou žijú o 6 rokov menej, ženy o 7 rokov v porovnaní s pacientmi bez cukrovky. V prípade kombinácie cukrovky typu 2 a kardiovaskulárnych ochorení je stredná dĺžka života takmer polovičná. Vzhľadom na rozsah vyvíjajúcej sa neinfekčnej cukrovky na diabetes je potrebné vyvinúť patogeneticky určený, efektívny terapeutický algoritmus liečby, ktorý môže dosiahnuť kompenzáciu nielen za metabolizmus uhľohydrátov, ale aj na prevenciu mikro a makrovaskulárnych komplikácií tohto ochorenia. Zároveň by prioritou pri výbere terapeutických látok na liečbu cukrovky mala byť účinnosť liekov s ich bezpečnosťou pre pacientov.

Ako viete, veľká väčšina pacientov nie je schopná dosiahnuť cieľovú hladinu glykovaného hemoglobínu. Postupné znižovanie hmoty b-buniek, dyslipidémia, poruchy hemostatického systému, pokles rezerv antioxidačného systému, hromadenie voľných radikálov a následkom toho chronická hyperglykémia spúšťa kaskádu nežiaducich udalostí, ktoré kulminujú endoteliálnou dysfunkciou, čo spôsobuje včasné aterosklerotické poškodenie. Vzhľadom na všetky vyššie uvedené skutočnosti je zrejmé, že hoci dosiahnutie a udržanie perzistentnej normoglykémie vedie k prevencii a spomaleniu progresie mikro a makrovaskulárnych komplikácií, z hľadiska moderných predstáv o dlhodobej kontrole diabetes mellitus je dosiahnutie len optimálnej úrovne glykémie nedostatočné. Z tohto hľadiska poskytuje výskyt a zavádzanie do praxe liekov inkretínovej triedy nové príležitosti na zvládnutie tohto ochorenia.
Tento rok si pripomíname 112. výročie „vynikajúceho experimentu“ uskutočneného 16. januára 1902 Baylissom a Starlingom, v ktorom sa ukázalo, že keď dôjde k prerušeniu všetkých nervových spojení medzi orgánmi gastrointestinálneho traktu, zavedenie kyseliny do tenkého čreva stimuluje sekréciu pankreasu. Termín „inkretín“ sa prvýkrát objavil v roku 1932. V roku 1964 bol „inkretínový účinok“ prvýkrát opísaný v experimente, keď bola odpoveď zo sekrécie inzulínu výraznejšia pri orálnej glukóze ako pri intravenóznom podaní. "Inkretínový účinok" vedie k zvýšenej glukózou závislej sekrécii inzulínu pankreatickými p-bunkami a zníženiu produkcie glukagónu a-bunkami. Podľa odhadov M. Naucka a kol., Približne 60 - 80% inzulínu secernovaného v reakcii na príjem potravy je dôsledkom tohto účinku..
V roku 1986 sa zistil pokles účinku inkretínov pri cukrovke 2. typu. Údaje naznačujúce nedostatok inkretínov pri diabete typu 2 sú základom pre zvažovanie liekov, ktoré zvyšujú inkretórny účinok ako nový terapeutický princíp pri liečbe cukrovky. Táto okolnosť diktuje potrebu vytvárať nové lieky založené na účinkoch inkretínových hormónov, ktoré dokážu nielen eliminovať metabolické poruchy, ale tiež udržiavať funkčnú aktivitu pankreatických buniek, stimulovať a aktivovať fyziologické mechanizmy sekrécie inzulínu závislé od glukózy a potláčať glukagón..
Fyziologické účinky glukagónu podobného peptidu -1 (GLP-1) sa realizujú po jeho interakcii so špecifickými receptormi nachádzajúcimi sa v mnohých orgánoch a tkanivách, vrátane pankreasu, žalúdka, tenkého čreva, mozgu, hypofýzy, pľúc, obličiek, srdca. Ďalším dôležitým fyziologickým účinkom GLP-1 je jeho účinok na sekréciu glukagónu. GLP-1 mechanizmom závislým od glukózy potláča sekréciu glukagónu pankreatickými a-bunkami. Posledné štúdie odhalili nasledujúce účinky GLP-1: zvyšuje hmotnosť ß-buniek a podporuje diferenciáciu progenitorových buniek kanálikov; inhibuje apoptózu p-buniek. GLP-1 spomaľuje rýchlosť vyprázdňovania žalúdka väzbou na receptory v mozgu a stimuláciou parasympatických nervov, čo v konečnom dôsledku vedie k rýchlej saturácii, potlačeniu chuti do jedla a chudnutiu. GLP-1 má tiež niekoľko účinkov na kardiovaskulárne parametre: kontraktilná funkcia ľavej komory (klinické štúdie preukázali pozitívne účinky pri neischemickom poškodení myokardu), použitie GLP-1 pred a po ischémii znižuje oblasť postischemického poškodenia srdca, GLP-1 znižuje telesnú hmotnosť, krvný tlak, normalizuje profil lipidov, GLP-1 redukuje endotelovú dysfunkciu a vykazuje pozitívne účinky na modely aterosklerózy.
Jediným analógom, ktorý je 97% homológny s natívnym GLP-1, je liraglutid (Viktoza). Spoločnosť Victoza® bola uvedená na trh v roku 2009 a je k dispozícii vo viac ako 60 krajinách po celom svete. V súčasnosti dostáva Victoza® po celom svete viac ako 750 000 pacientov. Ako nová skupina antidiabetík preukázal potenciálne kardioprotektívne účinky tak na zvieracích modeloch, ako aj na začiatku klinických štúdií. Dlhodobá dvojito zaslepená štúdia LEADER bola navrhnutá na vyhodnotenie kardiovaskulárnych účinkov lieku Victoza® oproti placebu a okrem liečby T2DM. Program LEADER sa začal v septembri 2010. Do tejto štúdie je zahrnutých 9340 pacientov zo 410 centier v 32 krajinách. Priemerný vek pacientov bol 64,3 ± 7,2 rokov, z ktorých 64,3% boli muži, index telesnej hmotnosti bol 32,5 ± 6,3 kg / m2. V anamnéze IHD malo celkovo 7592 pacientov (81,3%). 1748 (18,7%) bolo vo vysokorizikových skupinách, ale IHD nebola v anamnéze. Očakáva sa, že LEADER poskytne spoľahlivé údaje o kardiovaskulárnej bezpečnosti liečby liraglutidmi u pacientov s cukrovkou 2. typu..
Účinnosť a bezpečnosť liraglutidu bola preukázaná v šiestich randomizovaných kontrolovaných štúdiách (LEAD). Je dôležité poznamenať, že rizikové faktory, ktoré prispievajú k kardiovaskulárnym ochoreniam, ako je obezita, hypertenzia, dyslipidémia, sa často vyskytujú u pacientov s cukrovkou 2. typu. Protidiabetické liečebné režimy by preto mali byť v ideálnom prípade sprevádzané priaznivými profilmi kardiovaskulárnej bezpečnosti a nemali by viesť k zvýšeniu telesnej hmotnosti. Program LEAD hodnotil riziká kardiovaskulárnych komplikácií počas liečby liraglutidmi, ako sú telesná hmotnosť, systolický krvný tlak (SBP), diastolický krvný tlak (DBP), srdcový rytmus (HR) a kardiovaskulárne príhody (arytmie, srdcové zlyhanie, infarkt myokardu alebo smrť). Každý z týchto koncových bodov sa posudzuje individuálne pre každého z agonistov receptora GLP-1 a je uvedený v nasledujúcej tabuľke..

Pri použití liraglutidu v dávke 1,8 mg (LEAD 1-5) sa preukázalo významné zníženie telesnej hmotnosti v dôsledku straty viscerálneho tuku. Je známe, že kontrola arteriálnej hypertenzie môže u pacientov s diabetom znížiť riziko úmrtia na kardiovaskulárne ochorenie. Aktivácia receptora GLP-1 môže znížiť absorpciu sodíka obličkami. Šesť štúdií LEAD preukázalo zníženie SBP a DBP u pacientov s diabetom 2. typu, keď je liraglutid zahrnutý do liečebného režimu. Ďalším biomarkerom spojeným s rizikom CVD je lipidový profil. Metaanalýza všetkých šiestich štúdií LEAD ukázala, že po 26 týždňoch liečby liraglutid významne znížil hladinu celkového cholesterolu, triglyceridov, LDL v porovnaní s pôvodným (p Iné materiály v tejto kategórii: „ANALÝZA DIABETOV PRE DIABETY U PACIENTOV S ISCHEMICKÝM CHOROBOVÝM SRDCE) ÚDAJE KARDIOLOGICKÉHO ODDELENIA REŽIMU Mestskej klinickej nemocnice č. 1 HODNOTENIE ALMATIE FAKTOROV RIZIKA ROZVOJA DIABETICKEJ POLYNEUROPATIE »

Diabetes 2. typu

Publikované v časopise:
Russian Medical Journal, zväzok 19, č. 12, 2011

A.V. Zilov, kandidát lekárskych vied, oddelenie endokrinológie GBOU VPO Prvé MGMU nich. Ne. Sechenov

Rozšírená prevalencia cukrovky typu 2 určuje extrémne vysoký dopyt po liekoch určených na jej liečenie. Zvážte hlavné smery vplyvu rôznych skupín hypoglykemických liekov na patogénne aspekty choroby, ktoré lieky majú v klinickej praxi prednosť..

Cukor (DM) je skupina metabolických ochorení charakterizovaných hyperglykémiou, ktoré vznikajú v dôsledku zníženej sekrécie inzulínu, účinku inzulínu alebo kombinácie oboch faktorov..

Vo všetkých krajinách incidencia diabetu dramaticky rastie, čím sa zvyšuje rozsah celosvetovej epidémie. V Ruskej federácii 1. januára 2010 bolo zaregistrovaných viac ako 3 milióny pacientov s cukrovkou a približne 2,2 milióna z nich trpí cukrovkou 2. typu. Výskyt choroby v Ruskej federácii a vo svete sa zvyšuje práve v dôsledku cukrovky 2. typu, ktorá je založená na prítomnosti inzulínovej rezistencie a na porušení jej sekrécie. Diabetes 2. typu (predovšetkým inzulínová rezistencia) je neoddeliteľnou súčasťou tzv metabolický syndróm vrátane viscerálnej obezity, dyslipidémie, arteriálnej hypertenzie a mnohých ďalších prejavov.

Metabolický syndróm a diabetes typu 2 ako jeden z jeho prejavov sú hlavnými príčinami úmrtnosti v rozvinutých krajinách. Od 90. rokov minulého storočia úmrtnosť na cukrovku 2. typu neustále rastie.

Ciele liečby

Vývoj klinických prejavov a komplikácií diabetu je založený na inzulínovej rezistencii, rozvoji kompenzačnej hyperinzulinémie a hyperglykémie (predovšetkým postprandiálna - po jedle). Vývoj diabetu typu 2 prechádza radom po sebe nasledujúcich etáp, ktorých koniec je trvalý pokles sekrécie inzulínu. V tejto súvislosti je jedným z hlavných cieľov liečby cukrovky typu 2 udržanie nielen normálnej hladiny glukózy v krvi, ale tiež zachovanie rezervných schopností pankreatických ß-buniek (pankreasu). Pretože poruchy metabolizmu uhľohydrátov nie sú jediné prejavy cukrovky a hyperglykémia a inzulínová rezistencia vedú k narušeniu všetkých typov metabolizmu, kompenzácia cukrovky sa vykonáva niekoľkými smermi..

Primárnym cieľom pri liečbe cukrovky je normalizácia glykémie. Táto skutočnosť sa samozrejme týka cukrovky 2. typu. Najväčšia prospektívna klinická štúdia UKPDS (Anglicko) presvedčivo preukázala, že zníženie glykémie bráni alebo oneskoruje rozvoj všetkých komplikácií diabetu 2. typu..

Preto zníženie hladiny glykozylovaného hemoglobínu (HbA1c - najdôležitejší laboratórny ukazovateľ priebehu diabetu) o 0,9% vedie k zníženiu celkovej úmrtnosti o 21%, kardiovaskulárnej úmrtnosti - o 14%, mikrocirkulačných porúch - o 37%. Avšak zníženie HbA1c o 2 a 3% znižuje riziko úmrtia pri diabete 2. typu o 42 a 63%. Táto okolnosť je mimoriadne dôležitá, pretože cukrovka 2. typu je klasické kardiovaskulárne ochorenie. Riziko vzniku kardiovaskulárnych katastrof alebo úmrtí na ne s diabetom 2. typu je podobné ako u ľudí trpiacich koronárnou aterosklerózou alebo u pacientov, ktorí už prekonali infarkt myokardu..

V nedávnej dobe, v počiatočných štádiách diabetu typu 2, pri absencii klinických príznakov a stredne ťažkej (až 8 - 10 mmol / l) hyperglykémie sa ako základ liečby odporúča diétna terapia. Avšak už niekoľko mesiacov po začiatku choroby väčšina pacientov vyžaduje cielené lieky. V tejto súvislosti je od roku 2006 vo väčšine krajín sveta farmakoterapia predpisovaná pacientom od okamihu diagnózy diabetu 2. typu. Indikácia pre zintenzívnenie liečby je neschopnosť dosiahnuť glykemické ciele, najmä zachovanie glykémie nalačno> 7 mmol / la HbA1c> 7,0%. Dodávame, že 3 až 4 roky po vzniku cukrovky 2. typu, takmer všetci pacienti potrebujú lekárske ošetrenie na syndróm hyperglykémie a mnoho pacientov používa exogénny inzulín..

Dnes je v arzenáli špecialistov široký výber hypoglykemických liekov, ktoré ovplyvňujú celý rad mechanizmov rozvoja hyperglykémie pri diabete typu 2 (obr.)..

Kreslenie. Spôsoby terapeutického účinku na hyperglykémiu pri cukrovke 2. typu

Prvá línia liečby

Prvá línia liekovej liečby diabetes mellitus 2 v posledných rokoch bola pevne spojená s biguanidmi alebo skôr s metformínom (Glukofág) - jediným zástupcom tejto skupiny, ktorá sa v súčasnosti používa. Metformín sa používa na liečenie cukrovky 2. typu od roku 1957 a dnes sa s týmto liekom nazhromaždili obrovské klinické a vedecké skúsenosti. Metformín znižuje produkciu glukózy v pečeňových bunkách, zvyšuje využitie glukózy v periférnych tkanivách (predovšetkým vo svaloch) a znižuje postprandiálnu glykémiu aktiváciou anaeróbnej glykolýzy v tenkom čreve a spomalením absorpcie v čreve (tabuľka).

Tabuľka. Zníženie hladiny HbA1c pri používaní rôznych skupín liekov

Skupina liekovPriemerný pokles HbA1c
„Klasické prípravky“

Lieky New Age

Jedným z najdôležitejších mechanizmov rozvoja hyperglykémie pri diabete typu 2 je zvýšenie produkcie glukózy v pečeni v noci a skoro ráno, čo vedie k zvýšeniu glykémie nalačno. Základom tohto procesu je inzulínová rezistencia proti hepatocytom, relatívna hypoinzulinémia a hyperglukagémia. Podávanie metformínu vedie k blokáde kľúčových enzýmov glukoneogenézy a glykogenolýzy a k zvýšeniu syntézy glykogénu. Všetky vyššie uvedené vedie k zníženiu glykémie nalačno.

Pred príchodom glitazónov boli biguanidy hlavnými drogami, ktoré ovplyvňujú inzulínovú rezistenciu. Glukofág má účinok na inzulínové receptory buniek, zvyšuje ich afinitu k hormónu a tiež zvyšuje translokáciu glukózových transportérov, čo zvyšuje jeho absorpciu do pečeňových buniek, svalov a tukového tkaniva. Zníženie periférnej inzulínovej rezistencie vedie k normalizácii metabolizmu a využitiu glukózy vo svaloch, pečeni a tukovom tkanive, bráni rozvoju hyperglykémie a oneskoreným komplikáciám diabetu 2. typu.

Antihyperglykemický účinok glukofágu sa prejavuje aj jeho pôsobením na sliznicu tenkého čreva, kde liek aktivuje anaeróbnu glykolýzu. Glukóza získaná z potravy sa aktívne premieňa na laktát, ktorý sa odosiela do pečene a je súčasťou ďalších metabolických procesov. Zdôrazňujeme, že takáto premena na laktát nemá systémový účinok a zvyšuje sa riziko vzniku laktátovej acidózy. Ďalším mechanizmom účinku metformínu na glykémiu spojenú s potravinami je jeho účinok na transportéry glukózy a spomalenie absorpcie glukózy..

Priaznivý účinok metformínu na profil lipidov v krvi je spojený so znížením triglyceridov (až o 30 - 45%), voľných mastných kyselín (o 10 až 17%) a spomalením lipolýzy. Klinické a metabolické účinky glukofágu boli vyjadrené v štúdii UKPDS takmer počas celého 20-ročného obdobia pozorovania..

Zvláštne miesto patrí metformínu pri prevencii diabetu 2. typu. Štúdia DPP (program prevencie diabetu) odhalila 31% pokles vo vývoji choroby v skupine ľudí, ktorí dostávali glukofág v dávke 850 mg 2-krát denne. Účinnosť metformínu ako prostriedku na zabránenie prechodu zhoršenej glukózovej tolerancie pri cukrovke 2. typu je najzreteľnejšia u pacientov s nadváhou a v mladšej vekovej skupine..

Glukofág je liekom na normalizáciu glykémie nalačno u všetkých pacientov s cukrovkou 2. typu, bez ohľadu na telesnú hmotnosť. Liečba liekom začína dávkou 500 mg pri večeri alebo v noci, maximálna dávka môže byť až 2,5 - 3 g / deň. v niekoľkých krokoch. Kvôli akumulácii laktátu počas podávania metformínu sa liek neodporúča pre závažné kardiovaskulárne ochorenie, u osôb s hypoxiou a pre dysfunkciu pečene. V posledných rokoch sa však u metformínu nevyskytli žiadne prípady fatálnej laktátovej acidózy. Všimnite si, že spolu s „obvyklými“ formami metformínu (Glucofage, Siofor, Metfogamma atď.) Sa v Rusku nedávno objavila predĺžená forma tohto lieku, Glucofage Long (500 mg a 750 mg). Na rozdiel od tabliet s obvyklou dynamikou uvoľňovania poskytuje Glucofage Long pomalšie uvoľňovanie a jednotnú koncentráciu liečiva v krvi počas dňa. To vám umožňuje používať liek 1-krát denne..

Absorpcia metformínu z tabliet s trvalým uvoľňovaním sa pri príjmoch potravy nemení.

Okrem farmakokinetických výhod sa Glucofage Long vyznačuje priaznivejšími ukazovateľmi tolerancie v porovnaní s tradičnými metformínmi. V štúdiách sa zistilo, že 30 - 40% pacientov, ktorí užívajú metformín v obvyklej forme, si sťažuje na dyspeptické príznaky: hnačka, plynatosť a bolesť brucha. Použitie dlhodobého liečiva tieto nepriaznivé účinky minimalizuje..

Druhý riadok

Ak je metformín neúčinný, podľa odporúčaní na liečbu prijatých v Ruskej federácii sa do režimu liečby cukrovky typu 2 pridáva „bazálny“ inzulín (lacný, zlepšuje parametre lipidového spektra, vyžaduje si však monitorovanie a spôsobuje hypoglykémiu), deriváty sulfonylmočoviny (PSM) alebo clayidy (lacné, ale prispieva k zvyšovaniu telesnej hmotnosti a spôsobuje hypoglykémiu), pioglitazón (drahý, ale nehrozí žiadne riziko hypoglykémie). Alternatívou takejto terapie môže byť menovanie inhibítorov dipeptidylpeptidázy typu 4 (IDPP-4) alebo peptidových analógov podobných glukagónu (aGPP-1)..

Pozrime sa na vyššie uvedené skupiny drog.

PSM

PSM sú rozdelené do 3 generácií:

  1. glibenklamid (maninyl);
  2. gliklazid (Diabeton MV, Glidiab MV, atď.), glipizid (Glibenez retard);
  3. glimepirid (Amaril, Glemaz, atď.).

PSM účinne stimuluje sekréciu inzulínu, čo vedie k rýchlemu hypoglykemickému účinku. Tieto lieky simulujú uvoľňovanie inzulínu na akejkoľvek počiatočnej úrovni glykémie, takže najčastejšie spôsobujú rozvoj hypoglykémie. Negatívnou stránkou ich pôsobenia je rýchla deplécia funkcie produkujúcej inzulín a pomerne rýchly prechod na inzulínovú terapiu. Ide predovšetkým o generáciu PSM I. Pri prvom zistení diabetu mellitu 2. typu dochádza k rýchlemu „sklzavému“ účinku z PSM, čo spôsobuje, že dlhodobá kontrola glykémie je s ich pomocou pri nástupe ochorenia problematická..

Prvá línia liekovej liečby diabetu typu 2 je pevne spojená s biguanidmi alebo skôr s metformínom.

Všimnite si, že v kombinovanej terapii diabetu typu 2 je jednou z najvýhodnejších kombinácia PSM a metformínu, pretože taký „tandem“ zlepšuje sekréciu inzulínu a jeho účinok. V tejto skupine je zaujímavý liek Glucovans, ktorý kombinuje glibenklamid a metformín. Prvá aktívna zložka v Glukovanoch je obsiahnutá v mikronizovanej forme, ktorá zaisťuje jej rýchlejšie uvoľňovanie z liečiva v porovnaní so štandardnými tabletami glibenklamidu, účinnejšie potlačenie postprandiálnej hyperglykémie počas prvých 3 hodín po jedle a zníženie rizika hypoglykémie. Prítomnosť dvoch dávok v Glukovanoch (2,5 mg glibenklamidu + 500 mg metformínu a 5 mg glibenklamidu + 500 mg metformínu) zabezpečuje pohodlie liečby a zvyšuje dodržiavanie liečby pacientom.

V kombinovanej terapii diabetu typu 2 je jednou z najvýhodnejších kombinácií PSM a metformínu.

Až donedávna boli PSM prvou líniou liečby cukrovky typu 2 vrátane a pri debute choroby. Teraz, objavenie sa novej triedy liekov (IDPP-4) s nízkym rizikom rozvoja hypoglykémie, nedostatočný prírastok na hmotnosti a potenciál na udržanie hmoty pankreatických ß-buniek umožňuje oddialiť vymenovanie PSM na neskoršiu dobu..

Glinids a TZD

Kliniky reprezentované repaglinidom (NovoNorm) a nateglinidom (Starlix) sú relatívne novou triedou liekov znižujúcich cukor, ktorých mechanizmus účinku je zameraný na stimuláciu sekrécie inzulínu pankreatickými β-bunkami. Účinkom tejto skupiny liekov je predovšetkým normalizácia postprandiálnej glykémie, ale je spojená s pomerne vysokým rizikom hypoglykémie. Ich podávanie je nežiaduce pre dysfunkciu pečene, neboli skúmané vo vzťahu k liekovým interakciám. Jedným z faktorov obmedzujúcich príjem tejto skupiny liekov je potreba užívať lieky bezprostredne pred každým jedlom, čo môže znížiť komplianciu pacienta.

Medzi tiazolidíndióny (TZD) sú v súčasnosti v Rusku registrované 2 lieky - pioglitazón (Aktos, Diabnorm, atď.) A rosiglitazón (Avandia a ďalšie). V priebehu 10-ročného obdobia klinického použitia sa v súvislosti s touto triedou liekov nazhromaždilo veľa protichodných údajov. Preto podľa odporúčaní American Diabetes Association existuje pri užívaní pioglitazónu zvýšené riziko infarktu myokardu. Podobné údaje sa získali v štúdii ADOPT, kde napriek lepšej glykémii mali pacienti užívajúci rosiglitazón vyššiu úmrtnosť alebo mieru infarktu ako pacienti, ktorí dostávali metformín alebo glibenklamid. Súčasné štúdie, najmä RECORD, zároveň odhalili absenciu potenciálnej hrozby, keď sa rosiglitazón pridá k metformínu v porovnaní s PSM alebo inými liekmi..

Všeobecne platí, že v súčasnosti lekári vytvorili nepriaznivý postoj k rosiglitazónu, čo viedlo k zastaveniu jeho používania v roku 2010 v krajinách EÚ a k prudkému obmedzeniu jeho používania v Spojených štátoch. TZD sa všeobecne vyznačuje takými vedľajšími účinkami, ako je prírastok hmotnosti u pacientov s cukrovkou 2. typu, zvýšené riziko zlomenín a rozvoj srdcového zlyhania. V tomto ohľade nie je náhoda, že TZD (predovšetkým pioglitazón) je vhodnejšie pripísať línii „rezervnej liečby“ diabetu 2. typu..

a DPP-4

V súčasnej dekáde sa v liečbe cukrovky typu 2 budú čoraz viac používať nové triedy liekov..

Jednou z týchto skupín sú inhibítory dipeptidylpeptidázy typu 4 (IDPP-4). Hlavným účinkom IDPP-4 je zvýšenie aktivity inkretínových hormónov vylučovaných v čreve a zodpovedných za 60 až 70% sekrécie inzulínu. Hlavným inkretínovým hormónom je glukagónu podobný peptid-1 (GLP-1), ktorý má všestranný účinok na pankreas a ďalšie orgány: stimuluje sekréciu inzulínu pri vysokej glykémii (v tomto prípade stimulácia sekrécie inzulínu končí normoglykémiou), znižuje vylučovanie glukagónu pankreatickými a-bunkami, ovplyvňuje pocit plnosti, obmedzuje množstvo spotrebovanej potravy, rýchlosť vyprázdňovania žalúdka a telesnú hmotnosť, pozitívne ovplyvňuje kardiovaskulárny systém. V experimentálnych štúdiách sa ukázalo, že GLP-1 je potenciálne schopný udržiavať hmotu p-buniek.

Avšak v ľudskom tele je GLP-1 zničený po 2 minútach enzýmom DPP-4. Na predĺženie pôsobenia endogénneho GLP-1 a udržanie jeho fyziologickej úrovne sa syntetizoval IDPP-4. V súčasnosti sú v Ruskej federácii registrované tri lieky tejto skupiny: vildagliptín (Galvus), jeho kombinácia s metformínom (Galvus Met), sitagliptín (Januvia) a saxagliptín (Ongliza). Účinok IDPP-4 sa prejavuje iba ako reakcia na zvýšenie hladiny cukru v krvi, preto je riziko hypoglykémie pri použití tejto skupiny liekov minimálne. V dôsledku mechanizmu účinku závislého od glukózy zvyšuje IDPP-4 sekréciu inzulínu iba v reakcii na hyperglykémiu, čo znamená, že sú neutrálne vo vzťahu k telesnej hmotnosti..

Ľahkosť použitia, bezpečnosť, potenciál na udržanie hmoty ß-buniek a dostatočná hypoglykemická účinnosť nám umožňujú odporučiť túto skupinu liekov ako prvú líniu liečby pri debutovaní cukrovky typu 2 s hladinou HbA1c 6,5 - 7,5%..

aGPP-1

Ďalšou zaujímavou a sľubnou skupinou liekov by mali byť analógy GLP-1 - exenatidu (Baeta) a liraglutidu (Viktoza). Tieto lieky sú syntetizované takým spôsobom, že sú odolné voči deštruktívnemu účinku DPP-4. Koncentrácia GLP-1 pri liečbe týmito liečivami dosahuje farmakologickú úroveň (t.j. významne vyššia ako pri liečbe inhibítormi DPP-4), preto je účinnosť týchto liečiv na zníženie hladiny cukru vyššia. Podobne ako inhibítory DPP-4, aj analógy GLP-1 majú na glukóze závislú stimuláciu sekrécie inzulínu, takže riziko hypoglykémie počas liečby týmito liečivami je minimálne. Okrem toho existuje pozitívny účinok týchto liečiv na hmotnosť a funkciu pankreatických ß-buniek. Nepochybnou výhodou terapie aHPP-1 je chudnutie obéznych ľudí. Lieky sa podávajú subkutánne (exenatid 2-krát denne, liraglutid 1-krát denne). Lieky tejto triedy ako celku však nie sú príliš dobre tolerované: spôsobujú predovšetkým vývoj dyspeptických javov, ktoré sú však prechodné. Výraznejší účinok aGPP-1 na znižovanie cukru, ktorý je spojený s tvorbou farmakologických koncentrácií GLP-1 v tele, naznačuje začiatok užívania týchto liekov v neskoršom štádiu choroby, hoci sú registrované ako „prvá línia“..

Drogy „rezerva“

Inhibítor akarbózy a-glukozidázy (Glucobai), ktorý znižuje absorpciu uhľohydrátov v proximálnej časti tenkého čreva a pomáha znižovať postprandiálnu glykémiu, dnes patrí do tejto kategórie liekov. Akarbóza je najmenej účinná, pokiaľ ide o jej hypoglykemický účinok a spôsobuje dyspepsiu. Zároveň je tento liek vo vzťahu k hmotnosti neutrálny. Okrem toho existujú dôkazy o priaznivom kardiovaskulárnom účinku akarbózy (štúdia STOP-NIDDM). Vzhľadom na tri základné zložky - účinnosť, cenu a vedľajšie účinky sa táto skupina liekov odporúča ako rezervná liečebná skupina pre cukrovku 2. typu.

Na základe dostupných klinických údajov, skúseností s predpisovaním, analýzou registrov pacientov je liečebný režim pre cukrovku 2. typu nasledovný:

✓ na dosiahnutie cieľových glykemických parametrov (HbA1c 7,6%) sa predpisuje kombinovaná liečba. Ideálna je kombinácia liekov, ktoré zlepšujú tak vylučovanie inzulínu, ako aj jeho účinok. Z tohto hľadiska je rozšírené používanie kombinácií metformínu s PSM pochopiteľné;

✓ tretím krokom liečby môže (a zjavne by malo byť) spojenie inzulínu (predovšetkým „bazálneho“) s kombináciou perorálnych hypoglykemických liekov. Sú však možné rôzne kombinácie perorálnych hypoglykemických liekov..

Taurín - prírodný metabolit aminokyselín obsahujúcich síru, ktorý je nevyhnutný pre normálny metabolizmus.

Pomocná farmakoterapia

Na zvýšenie účinnosti základných hypoglykemických liekov sú liečivá, ktoré optimalizujú metabolické procesy, často súčasťou komplexnej liečby cukrovky 2. typu. Dôležitú úlohu v patogenéze cukrovky patrí aktivácia radikálových oxidačných procesov, ktoré spôsobujú poškodenie membrán pankreatických β-buniek..

To určuje uskutočniteľnosť použitia antioxidantov na sekundárnu prevenciu chorôb.

Mechanizmus a stupeň antioxidačného účinku rôznych liekov závisí od toho, v akom médiu alebo štruktúre si uvedomujú svoj účinok. Kyselina askorbová má teda najvyššiu rozpustnosť v polárnych rozpúšťadlách a implementuje antioxidačný účinok v plazme, medzibunkovej tekutine a na extracelulárnej úrovni. Plazmatická vrstva bunkovej membrány pozostávajúca z fosfolipidov môže byť chránená vitamínmi A (tokoferol) a E (retinol) rozpustnými v tukoch. Pokiaľ ide o ochranu intracelulárnych štruktúr, uskutočňujú sa zlúčeniny, ktoré sa môžu rozpúšťať vo vode aj v tukoch, pretože sa musia najskôr preniknúť do bunkovej membrány a až potom sa rozpustiť v cytosole. Medzi tieto látky patrí kyselina tioktová (Thiogamma, Espa-lipon atď.). Všimnite si, že v dôsledku vysokého ochranného účinku na membrány neurónov sa prípravky kyseliny tioktovej často používajú pri diabetickej polyneuropatii. Použitie zlúčenín vitamínovej a minerálnej povahy pri diabete je tiež podmienené skutočnosťou, že pacienti s týmto ochorením musia dodržiavať diétu, čo vedie k zvýšeniu potreby základných zlúčenín. To platí najmä pre vitamíny B1(tiamín) a B6(pyridoxín), ktoré hrajú dôležitú úlohu v metabolizme uhľohydrátov v nervovom tkanive, zlepšujú prietok krvi v cieľových orgánoch (cievy dolných končatín, mozog, sietnica, srdce atď.), zinok a chróm, ktoré sú potrebné na tvorbu aktívnej formy inzulínu, ako aj uvedené antioxidanty vitamínu.

Pokiaľ ide o tiamín, zdôrazňujeme, že jeho použitie je obzvlášť dôležité pri liečbe pacientov s "diabetickou nohou", u ktorých tento vitamín spôsobuje neuroprotektívny účinok, pokiaľ ide o zlepšenie stavu a zvýšenie kvality života. V posledných rokoch sa na tento účel tiamín aktívne predpisuje vo forme rozpustnej v tukoch (benfotiamín). Táto modifikácia vitamínu B1, súčasť komplexných prípravkov Benfogamma 150 a Milgamma compositum, vzhľadom na množstvo farmakokinetických výhod, zvyšuje hromadenie tiamínu v bunkách a zvyšuje jeho účinnosť. Okrem toho sa vďaka aktivácii transketolázy (endogénneho enzýmu, ktorý neutralizuje produkty konečnej glykácie), môže Milgamma compositum použiť nielen na liečenie, ale aj na prevenciu komplikácií cukrovky..

Uvedené základné zlúčeniny môžu byť použité pacientmi samostatne aj ako súčasť komplexných liekov. Príkladom toho je Complivit Diabetes, Selmevit, ktorý kombinuje vitamíny A, E, C, skupina B, kyselinu lipoovú, zinok, chróm a ďalšie biologicky aktívne zložky. Dibicor, ktorý obsahuje taurín, prírodný metabolit aminokyselín obsahujúcich síru, zaujíma medzi metabolickými prípravkami osobitné miesto. Účelom použitia Dibicoru je odstránenie nedostatku taurínu.

Na rozdiel od iných liekov, ktoré súvisia hlavne s xenobitikami, je taurín životne dôležitý pre normálny metabolizmus. Jeho nedostatočná výživa vedie k kardiopatii, retinopatii, zníženej sekrécii žlče, poškodeniu ciev a narušeniu imunitného systému. Deficit v spotrebe taurínu, ktorý je pozorovaný u obyvateľov našej krajiny, sa prejavuje výraznejšie pri cukrovke. Počas liečby Dibicorom sa zvyšuje citlivosť receptorov na inzulín, rezistencia na inzulín, koncentrácia glukózy v plazme.

Liek normalizuje nielen metabolizmus uhľohydrátov, ale aj lipidy: znižuje hladinu „zlých“ lipidov - triglyceridov, lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL) a zvyšuje koncentráciu „dobrých“ lipidov - lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL). Dibicor pozitívne ovplyvňuje fosfolipidové zloženie bunkových membrán, výmenu Ca 2+ a K +, zatiaľ čo jeho používanie sa normalizuje. Taurín, ktorý má vlastnosti inhibičného neurotransmitera, znižuje sprievodné poruchy depresie u pacientov s cukrovkou. Pri systematickom používaní zvyšuje Dibicor účinnosť základných hypoglykemických, hypocholesterolemických a hypotenzívnych liekov, pomáha zlepšovať celkový stav pacientov a ich toleranciu k fyzickej námahe. Liečivo teda pôsobí na rôznych stranách metabolického syndrómu, ktorého súčasťou je cukrovka 2. typu. Prakticky žiadne vedľajšie účinky.

Farmakoterapia cukrovky 2. typu